Anatomische classificatie van lage rugpijn wordt in de hedendaagse literatuur steeds meer los gelaten van het perspectief van het biopsychosociale model. Is er dan helemaal geen ruimte meer voor een patho-anatomische verklaring van lage rugpijn in de behandeling?
Ford et al. (2013) onderzochten in de literatuur de patho-anatomische benadering bij de classificatie en behandeling van lage rugpijn. Binnen de context van de huidige literatuur en met als doel om sturing te geven aan toekomstige klinische en onderzoeksuitvoering.
Introductie classificatie lage rugpijn
Het identificeren van homogene subgroepen van lage rugpijn is ook wel omschreven als een middel om de likelihood op een grotere effect maat bij het controleren van de behandel effectiviteit. De classificatie van subgroepen bij lage rugpijn heeft daarbij een hoge prioriteit gekregen in wetenschappelijk onderzoek.
In de behandeling van lage rugpijn is het biopsychosociale model vaak bepaald als de aanbevolen benadering voor de behandeling van mensen met lage rugpijn. Het model onderschrijft dat alle factoren, niet alleen de biomedische, zouden moeten worden meegenomen om te komen tot een consistente behandel uitkomst.
Paralel in de adoptatie van het biopsychosociale model is de evolutie van de aanname bij sommige onderzoekers dat de patho-anatomische factoren een kleine rol spelen in de klinische beslisvorming. Dit is terug te vinden in de aanbevelen die zijn doorgevoerd in klinische richtlijnen en protocollen.
Rationale tegen een patho-anatomische benadering
De classificatie van lage rugpijn was traditie getrouw altijd gebaseerd op patho-anatomische principes. Sinds de komst van het biopsychosociale model zijn er aantal argumenten gepubliceerd in een poging om een shift te maken weg van een patho-anatomische benadering. Ford et al. (2013) beschrijft deze shift op basis van stellingen en argumenten gevoed met wetenschappelijke verwijzing.
De identificatie van subgroepen is alleen mogelijk in een kleine groep van de casussen.
Deze aanname wordt omschreven vanuit andere reviews met mogelijke verouderde data. Zo is er een retrospectief onderzoek uitgevoerd met geen uitkomst op de reactie van een specifieke behandeling. Andere bevindingen die worden omschreven zijn van een drie decennia oud onderzoek die is gebaseerd op een multidisciplinaire expert panel.
Er is een beperkte mate van klinische toepasbaarheid.
Een vaak gebruikte kritische noot is dat er een beperkte mate van validiteit is in de klinische methoden bij het diagnostiseren van patho-anatomische factoren. Het is echter zo dat belemmeringen bij de patho-anatomische classificatie niet uniek is.
Er is ook nog steeds een groot gat bij het bepalen van psychosociale factoren als onderdeel in het identificeren van valide subgroepen die een goede response hebben op een bepaalde behandeling. Reviewers van de literatuur zijn het er dan ook over eens dat er meer toekomstig onderzoek nodig is over alle dimensies bij lage rugpijn in de ontwikkeling van classificatie systemen.
Een patho anatomische benadering is minder belangrijk bij chronische in verhouding met acute lage rugpijn.
Omdat is aangenomen dat patho-anatomische mechanismen van minder belang zijn bij chronische rugpijn ten opzichte van acute rugpijn. Is de shift ontstaan dat er bij chronische lage rugpijn minder wordt gekeken naar een patho-anatomische classificatie.
Er bestaat echter tegenstrijdig bewijs dat weefsel herstel kan voortduren tot ver in de chronische fase van een diagnose. Een andere aanname is dat bij chronische lage rugpijn patiënten deconditionering, nog meer dan patho-anatomische factoren, de grootste barrière voor herstel is. Recente evaluatie van de validiteit van mechanismen die het ‘deconditionering syndroom’ onderbouwen laten tegenstrijdig bewijs zien.
Er is onvoldoende bewijsvoering voor het bepalen van de symptomen locatie op basis van patho-anatomische principes.
De resultaten van een onderzoek naar de diagnostiek op basis van injectie wordt gezien als bewijs voor de beperkte mate van classificatie op basis van patho-anatomische principes. Het is echter de uitvoering van dit onderzoek wat onvoldoende beargumenteert dat een enkele anatomische structuur een patho-anatomische classificatie geeft in een uitgebreid onderzoek als geheel.
Een patho-anatomische zou een tegengesteld effect hebben op de behandeling
Gepubliceerde onderzoeken en richtlijnen hebben de hypothese gesteld dat wanneer je de patiënt voorziet van een patho-anatomische diagnose. Dit een tegengesteld effect kan hebben op mechanismen zoals het versterken van een buitensporige somatische focus. Empirisch onderzoek naar deze theorie heeft geen bewijs opgeleverd dat er tegenstrijdige uitkomsten zijn bij patiënten die een patho-anatomische diagnose kregen.
Het is duidelijk dat psychosociale factoren noodzakelijk zijn in de classificatie en behandeling van lage rugpijn. Bovenstaande beweringen zijn echter niet volledig door de wetenschap onderbouwd om een patho-anatomische classificatie te excluderen.
Patho-anatomische benadering vanuit de praktijk en onderzoek
Ondanks bovenstaande beweringen blijft de anatomische benadering gehandhaafd en aanbevolen door expert fysiotherapeuten. Ook wordt er bij de evaluatie van behandel protocollen in RCT’s vaak het concept gebruikt van een patho-anatomisch model. Zoals bijvoorbeeld het McKenzie model.
Een ander voorbeeld is het gebruik van de clinical prediction rule volgens Flynn et al. (2002), waarbij mensen met lage rugpijn worden geïdentificeerd die positief reageren op een manipulatie techniek. Het is niet gek dat de prediction rule niet is geadopteerd door paramedische therapeuten. Vanwege het gebrek van recent onderzoek om sufficiënt patho-anatomische mechanismen te onderzoeken.
Deze voorbeelden illustreren het mogelijke risico wanneer patho-anatomische factoren insufficiënt worden overwogen in RCT’s over lage rugpijn. Wanneer de patho-anatomische factoren insufficiënt worden overwogen, heeft dit tot mogelijkheid dat dit zorgt voor geen effect of exacerbatie van symptomen in de behandeling van lage rugpijn.
Methodologische overwegingen
Er is een aanzienlijke variabiliteit in de huidige voorgestelde classificatie systemen van lage rugpijn. Als wel in de methoden in de ontwikkeling en bepalen van de validiteit van classificatie systemen. Gezien de belemmeringen van statische methoden ter bepaling van de validiteit van classificatie. Hebben autoriteiten gediscussieerd over het gebruik van de meningen van klinische experts in het oplossen van complexe classificatie onderdelen.
De weg voorwaarts
Er is dringende behoefte naar de ontwikkeling van een evidence-based classificatie systeem voor lage rugpijn. Waarbij zowel biomedisch als psychosociale factoren worden meegenomen. Huidige behandel methoden die breeduit gebruik worden, zoals het McKenzie concept, Maitland benadering en motor control training hebben deze factoren al geïntegreerd.
Onderzoekers en behandelaars die specifieke behandelingen voorzien aan mensen met lage rugpijn. Zouden bewust moeten zijn van de patho-anatomische factoren en hun relevantie niet buiten beschouwing laten. Voor mensen met en behandelaars van lage rugpijn blijven de uitkomsten van evidence based onderzoek hoop bieden. De potentie wordt waarschijnlijk beter bereikt als in de onderzoeksmethoden een patho-anatomische benadering in gebruik wordt genomen.
Hoe jij tegen een patho-anatomische benadering aan?
In hoeverre gebruik jij een patho-anatomische verklaringsmodel bij de behandeling van patiënten met lage rugpijn? Of tegen welke dingen loop je aan bij de classificatie en bepalen van subgroepen? Deel je ervaring en mening door een reactie achter te laten op onderstaand formulier.
Met collegiale groet,
Bastin Hofman
